명인종합손해사정의 보상넷
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급여미지급사실 확인서
피고용자
성명(또는 상호)
주민등록번호
전 화
월급여
주소
고용자
상호
사업자등록번호
전 화
대표자
주소
1. 퇴직 및 재직기간
퇴직일
재직기간
2. 사고발생 전 과거 3개월간의 급여미지급내역
고용인은 상기와 같이 피고용인에게 미지급된 급여내역이 있음을 확인합니다.
3. 첨부서류 : [급여내역서], [소득자별근로소득원천징수부], [근로소득원천징수영수증]
년
월
일
고용자 :
인
