명인종합손해사정의 보상넷
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가지급보험금 지급청구서
가지급보험금
청구권자
성명(또는 상호)
주민등록번호
전 화
청구사유
주소
1. 사고 내용
사고일시
사고장소
2. 청구금액
청구액 금
위 사고 청구권자는 자동차손해배상보장법 제10조제1항, 동법 시행령 제9조, 교통사고처리특례법 제4조제2항, 동법 시행령제2조, 제3조, 제4조, 자동차보험표준약관 제15조 제3항에 의하여 가지급보험금을 위와 같이 청구하오니 지체없이 빠른 시일 내에 지급하여 주시기 바랍니다.
년
월
일
청구권자 :
인
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