명인종합손해사정의 보상넷
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안전벨트착용 확인서
[운전자]
[동승자]
성명(또는 상호)
주민등록번호
전 화
탑승위치
주소
1. 사고 내용
사고일시
사고장소
차량번호
위 일시 및 장소에서 발생한 교통사고의 [운전자], [동승자]로서 사고당시 차량의
__________________에서 안전벨트를 틀림없이 착용하고 있었음을 확인합니다.
만일 거짓일 경우, 민.형사상의 어떠한 처벌도 받을 것입니다.
년
월
일
확인자 :
인
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