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명인종합손해사정의 보상넷
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직원

보험분쟁조정신청서

신청인

성명(또는 상호)

주민등록번호

전 화

관 계

주소

피신청인

보험회사

대표자

전 화

담당자

주소

1. 보험금청구일 및 취지

청구일

신청취지

2. 분쟁해결 시도내용

위 분쟁관련 해결을 위해 신청 이전에 시도한 내용을 해당항목에 체크[v]하고, 기타의 경우에는 그 내용을 적어주시기 바랍니다.(해당사항이 없는 경우 적지 않음)

민사소송의 제기 [ ], 민원신청 [ ], 소비자분쟁조정위원회에 분쟁조정신청 [ ]

3. 첨부서류 :

금융감독원장 귀 하

년 월 일

신청인 : 인

6하원칙으로 작성합니다

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