명인종합손해사정의 보상넷
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의료분쟁조정신청서
신청인
성명
주민등록번호
전 화
관 계
주소
피신청인
성명(또는 상호)
주민등록번호
전 화
관 계
주소
1. 조정신청액 및 취지
조정신청액
신청취지
2. 분쟁해결 시도내용
위 의료분쟁관련 해결을 위해 신청 이전에 시도한 내용을 해당항목에 체크[v]하고, 기타의 경우에는 그 내용을 적어주시기 바랍니다.(해당사항이 없는 경우 적지 않음)
민사소송의 제기 [ ], 소비자분쟁조정위원회에 분쟁조정신청 [ ], 기타 [ ]
3. 첨부서류 :
한국의료분쟁조정중재원장 귀 하
년
월
일
신청인 :
인
6하원칙으로 작성합니다
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